小病小痛到家门口的社区医院解决，需要手术住院还得去大医院，如何实现无缝转诊，让患者“一站式”就医？南京市秦淮区月牙湖社区卫生服务中心作为南京市红十字医院月牙湖分院，系紧密型城市医联体合作单位，设有红十字医院月牙湖病区，中心还同时与多家三级医院建立医联体，打造了一级（月牙湖社区卫生服务中心）、二级（红十字医院）、三级医院这三个级别医院联动的模式，让有需要的患者，在家门口即可享受向上级医院迅速转诊的服务。同时，中心也能接住下转的患者，进行后续的治疗管理。

现代快报/现代+记者 梅书华 文/摄

筛查发现肝癌 术后家门口做康复

上下级无缝转诊

患者实现“一站式”就医

分级诊疗，让患者的治疗之路上通下达。这份高效转诊，也离不开家庭医生的力量，南京市红十字医院的专家也加入了中心的家庭医生团队，一方面，可以提高团队识别疑难急症的能力，及时发现问题。另一方面，也可以更加贴近患者，有助于提高后续治疗效率。

95岁的张奶奶是家庭医生徐悦的签约患者，在日常随访中，徐悦发现张奶奶的双下肢水肿严重，及时收治其入院，家庭医生团队中的南京市红十字医院主任医师何淑娟，为其明确诊断，并解决了局部炎症问题，及时缓解了张奶奶腿肿症状。

“常见病、慢性病很常见，但是突发急症，患者往往不知道该去哪。”何淑娟介绍，住院部设有无创、有创、高流量呼吸机共20余台，还有消化、心脏、呼吸、康复等各个科室的医生，可以收治急症患者，也能接住气管切开、脑血管康复、骨折康复的患者，平均一年能接收百余名转诊而下的患者。月牙湖社区卫生服务中心作为上转下收的关键一层，畅通上下级联系，让患者有院可住，有专家可看，为居民健康更好地保驾护航。

“那天中午，我穿过大厅正要去上门诊，遇见一名老伯问厕所在哪，他的脸色异常苍白，我感觉有些不对劲。”全科主任医师张咏梅回忆道。随即，她询问老伯有没有哪里不舒服，了解到其有头晕、拉稀、黑便的状况，她怀疑是消化道出血，立即叫了男同事陪老伯去厕所，没几分钟，老伯晕倒了。张咏梅为其紧急输液，待其清醒后联系了家属。

老人病情缓解后，张咏梅建议老人做胃肠镜检查。“南京红十字医院住院部就在这儿，有专家也有仪器，可以做进一步检查。”老人家属听完，立即通过绿色通道上转入院，免去了再挂号排队的麻烦。很快，经过胃肠镜检查，老人被确诊为溃疡导致的消化道出血。“幸好发现及时，治疗也及时，老爷子恢复得不错。”半个月后，老伯康复出院。

张咏梅告诉记者，老伯已是78岁高龄，消化道出血严重，当时晕倒是休克了，已经危及生命。“南京市红十字医院是二级甲等综合医院，月牙湖院区有80张床位，我们上转非常方便，可以做到让患者第一时间入院，家属来看望也很方便。”

在月牙湖社区卫生服务中心，患者不仅可以获得二级医院的服务，也可以根据需要上转到三级医院。原来，该中心与多家三级医院建立了医联体。前不久，62岁的张先生，在中心接受五癌筛查时被发现是乙肝携带者，医生立即安排他做了AFP和B超检查。“检查数值不仅翻倍升高，肝脏上还发现了异常肿块。”全科主治医师闫慧怀疑张先生罹患肝癌，迅速开通绿色通道，将其上转到江苏省肿瘤医院住院治疗。

免去了排队入院的等待，张先生很快获得了专家会诊与精准治疗。“是肝癌，已经成功切除了肿瘤，也做了化疗。”三个月后，张先生回到该院复查，幸运的是，生化检查和CT显示，病灶已被清除干净，张先生这才舒了一口气。

但是化疗导致张先生的白细胞较低，医生建议打升白针进行治疗。闫慧随访了解到这一情况后，承担起为其注射升白针和后续生化复查的工作。张先生在家门口完成了后续治疗，并获得了严密的随访。“患者后面恢复得不错，但有时比较焦虑，想使用一些偏方，我也会提醒他，不适当使用药物反而会伤肝。焦虑缓解后，他也更信赖我了。”闫慧笑着告诉记者，下转的患者，中心也能接得住，从生理和心理上给予他们帮助。