在我国，亚健康人群超七成，慢性病人群高达1.8亿，快节奏的工作环境以及不良的生活方式，也导致多种慢性病呈现年轻化的趋势，大众健康问题需要重视。而与之相对的是许多人缺乏专业健康管理，甚至对于慢性病、小病小痛回避就医，这该怎么办？近年来，我国全力推进家庭医生签约服务，为居民提供基本公卫、基本医疗和约定的健康管理服务，落实分级诊疗制度的重任。南京市秦淮区月牙湖社区卫生服务中心的家庭医生，作为千万个家医团队的一员，努力为居民夯实健康“根基”。

现代快报/现代+记者 梅书华 文/摄

签而有约，为基层医疗“守好门”

“这里有人晕倒了！”前不久，68岁的胡阿姨来到月牙湖社区卫生服务中心门诊开药，刚走出诊室，她突然晕倒。全科副主任医师杨珺第一时间赶来，为其排除了低血糖的可能性，测量血压发现低至85/58mmHg，已经出现休克。急救刻不容缓，杨珺立即开展双通道输液，好不容易稳住血压，但没多久，胡阿姨的血压又出现波动。“开通绿色通道，转诊到上级医院治疗！”第二天，转危为安的胡阿姨与家属一起前来报平安，并与杨珺签约了家庭医生。

因为医生的专业性与温暖服务，居民选择了一纸之约，后续如何做到签而有约，更是他们关注的重点。“签约以后，把随访工作做踏实，居民才会更加信赖我们，给我们真实的反馈，使我们的管理进行良性循环。”杨珺介绍。

针对签约的慢性病患者，杨珺将良好的生活方式融入随访宣教中，为患者开出健康饮食、运动“处方”。一名糖尿病患者特别喜欢美食，尤其爱吃面条和水果，但这一类食物极易导致血糖上升，杨珺耐心讲解其中利弊，最终，老爷子学会了“克制”，血糖也控制得越来越好。为居民解决常见病、多发病，管理好慢性病，便是为他们的健康守好了“第一道防线”。

中医团队圈粉年轻人，防治结合更健康

月牙湖社区卫生服务中心的家庭医生服务团队中，还有一支以中医为主力的特色家庭医生队伍。主治中医师栾小康带领这支团队，“圈粉”了不少年轻人。有的健身爱好者，被关节、肌肉损伤问题困扰，有的办公族患有颈椎病，靠针灸缓解疼痛，在栾小康的指导下，还学习了一些锻炼方法，获得了良好的效果。

针对亚健康人群，栾小康致力于用中医的智慧帮助大家预防疾病，提高生活质量。张女士是栾小康的长期签约患者，由于忙于工作，忽略了身体的保养，近一年逐渐出现了一些亚健康状态，如经常感到疲劳、失眠多梦、偶尔还会关节疼痛。在一次偶然的机会下，张女士听说了中医特色技术，便决定签约成为栾小康这支队伍的健康管理对象。

栾小康首先为张女士进行了全面的体质辨识，通过望闻问切，判断她属于气血两虚、肝肾不足的体质。于是为其量身定制了一套中医预防疾病的方案。一方面中药调理，同时建议她在日常饮食中多摄入红枣、枸杞、黑芝麻等补益食材。另一方面，运用针灸与拔罐治疗，以疏通经络、调和气血、缓解疼痛。张女士渐渐发现，每次治疗后，身体都感到前所未有的轻松和舒畅。

开设家医助理工作室，“抓着”患者管

在辖区内，中心辐射的居民多达数万人，为了提高家庭医生的服务效率，从2024年7月开始，中心在医生诊室的对面，开设了家庭医生助理工作室。“叔叔，我给您建个档，以后过来看病拿药更方便！”副主任护师黄晓红帮助每一个就诊的患者，进行详细建档，针对慢性病人群，还会将慢病管理情况加入档案。“65岁以上老人可以免费体检，还有中医体质辨识，您可以做一下！”公卫工作也进一步融入管理中。

“感觉自己被抓着管！”一名患者从助理工作室出来后感慨。这一方式，让他们到基层医疗机构就诊，不再止步于拿药走人这么简单，医生看着他的数据，给出精准治疗方案，还常常会多关心几句整体健康状况，这让他们感觉到了一份份实实在在的关怀。

记者了解到，家医助理工作室开展以来，签约人数达到了近3000人。作为基层医疗卫生服务的重要组成部分，家庭医生制度对我国建立分级诊疗、合理就医秩序和完善医疗服务等具有重要作用。对于居民而言，触手可及的健康服务，全面贴心的健康管理，弥补了慢性病难管理，健康知识缺乏的现状。