身上长了肿块到底是良性还是恶性？比起临床医生，病理科医生对患者来说可能很陌生，但是他们是“医生的医生”，出具病理报告，帮助临床医生制定下一步治疗方案。南京市第一医院病理科主任赵有财表示，病理诊断的责任很大，因为我们发的报告往往是“一锤定音”，直接决定了患者后续的治疗方案，所以我们发每一份报告都是慎之又慎，尤其对于疑难病例，更是小心翼翼，不敢有丝毫大意。
通讯员 孙忠河 现代快报/现代+记者 任红娟/文 吉星/摄
病理诊断是肿瘤诊断的“金标准”
30多岁的张女士一年前查出了贫血，还总感觉腰疼，后来通过外院检查发现后腹膜有肿大的淋巴结，医院做了两次淋巴结的穿刺，但是病理都不能明确诊断是淋巴瘤，于是后续的治疗也就没有办法进行，可她的不适症状一直得不到改善，病人和家人都很焦虑。经过熟人推荐，张女士的家人慕名找到了南京市第一医院。
这时，医生检查发现病人腹股沟也有淋巴结肿大，就做了淋巴结穿刺活检，病理结果显示不能明确诊断，但临床还是高度怀疑恶性可能，于是就把淋巴结切除进行了病理学检测，但还是不能明确诊断。在这种情况下，赵有财通过详细分析病人的病情和多次的检测报告，建议在PETCT精准定位下再做一次后腹膜淋巴结的穿刺，这次病理结果显示是淋巴瘤。“从开始怀疑淋巴瘤，到最终确诊为淋巴瘤，张女士前后经过了一年多的折腾，后续的治疗才终于能够开展了。”赵有财表示。
无独有偶，李先生50多岁，在当地医院胃镜检查发现有胃糜烂，进行了活检，并被诊断为胃黏膜高级别上皮内瘤变，需要做手术。病人慕名来到南京市第一医院消化科做黏膜切除手术。消化科专家非常负责，建议病人把之前活检的切片借到病理科来进行会诊，再审核确定一下。“经过仔细阅片，我们认为是黏膜肠上皮化生，没有上皮细胞的异型增生。”赵有财说，胃黏膜肠化是个良性病变，但细胞核会增大、深染、可见核分裂，以致部分患者被过度诊断为异型增生，常常因此导致不必要的手术。“无论其他检测手段多先进，病理的诊断对于肿瘤的治疗起着至关重要的作用，是肿瘤诊断的‘金标准’。”
出具每份报告，都是慎之又慎
从事病理工作26年了，“我感触最深的就是病理诊断的责任很大，我们发每一份报告都是慎之又慎。因为病理诊断被视为带有宣判性质的、权威性的诊断，病理诊断直接决定临床医生接下来的治疗。如患者乳腺有个肿块，经穿刺活检或术中快速病理诊断为浸润癌，则接下来外科医生需要进行乳腺癌根治手术或化疗。也正因为病理诊断的权威性，所以病理科医生发出的报告都小心翼翼，不敢有丝毫大意”。赵有财表示，尤其对于一些疑难病例，虽然感觉可能不好，但是又缺乏充分的证据，这个时候就很考验病理科医生了。遇到这种情况，他会看一会儿切片，然后把它们放在一边，查阅相关资料后再去看看。如果还是不能明确诊断，那就组织科室内部高年资的医生进行会诊。
另外，病理科医生阅片，不能光靠显微镜看细胞的“外表”，还得借助一些辅助检测手段，比如分子检测和免疫组化。
为了出具一份正确的报告，尤其是对于一些少见病和罕见病，病理科医生需要花费更多的心血，有时候要查阅很多文献资料。赵有财介绍，最近，他就碰到了一份纵膈肿瘤的病例，病理形态他从来没有见过，后来通过查阅大量的文献资料，增加了一些免疫组化标记，最终确诊病人患的是少见类型的间皮瘤，患者后来去上海会诊，诊断意见和他们的一致。
“病理医生出具报告切记不能只埋头看片子，还需要联系病人的实际情况看。”赵有财强调，他们常常一边看切片，一边调看患者的病历资料，有时还需要亲自和患者沟通了解患者详细病史。19岁的小张同学因为颈部淋巴结肿大，门诊医生怀疑淋巴瘤，做了穿刺活检，病理结果显示不太好，也怀疑是淋巴瘤，建议做免疫组化来辅助诊断。赵有财联系患者来到病理科，得知在淋巴结肿大之前患者有发热病史，而且时间间隔不长，同时近期淋巴结又有缩小的趋势，所以最终考虑为EB病毒感染导致淋巴组织显著增生改变，排除了淋巴瘤。
分子检测是病理科未来发展的趋势
很多病人及家属在手术后就想了解肿瘤的良恶性，但为什么病理报告要等很长时间才能出来？赵有财介绍，一份报告的出炉要很多道程序，“取材”只是病理医生工作的第一步，接下来，需要对取材后的标本进行脱水、浸蜡、包埋、切片、染色等几十道工序。制成切片后，这些切片被放到病理科医生的显微镜下“阅片”，这才是病理医师诊断最关键的地方。人体是否出现了病变？出现了哪一种病变？是良性肿瘤还是恶性？这些问题是病理科医生在“阅片”过程中需要逐一进行分析的。
在显微镜下作诊断并不容易，一个病理科医生的训练是一个很长的过程，往往需要5至10年，尤其是面对肿瘤时，因为肿瘤长得千变万化，所以就算是经验丰富的病理科医生，也常遇到疑难病例，这时候就需要病理科医生长期修炼的“火眼金睛”。“想成为一名合格的病理医生，不仅要掌握丰富的临床知识，还要掌握影像学、分子生物学等相关学科知识，责任心、学习能力和沟通能力都要强。”赵有财强调。
赵有财介绍，近年来，随着医学技术的发展，分子病理的发展突飞猛进，这也是病理科未来发展的一个大方向。因为肿瘤疾病往往是由于基因突变导致的肿瘤的发生和发展，所以分子检测在疾病的诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。拿肺癌来说，肺癌的靶向治疗很重要，那靶点在哪里呢？就需要进行分子检测，包括EGFR、ALK、ROS1等的分子检测，这些检测结果决定了肿瘤能否用靶向药物，用什么靶向药物。另外分子检测对疾病的预后判断，也起着越来越重要的作用。有些肿瘤形态上比较温和，但可能是高度恶性，需要进一步治疗；相反，有些肿瘤形态上像高度恶性，但生物学行为却很温和，手术切除就行。仅凭HE切片形态学观察难以鉴别，分子检测却可以帮助分辨。分子病理的发展让病理诊断越来越精准，也将更好地服务患者。
