随着人口老龄化程度的加深，大医院的老年医学专科，早已无法满足老年慢病患者长期护理和用药需求。近年来，基层医院加强培养专业医护人员，健全管理模式，在分级诊疗模式的加持下，将慢病患者管理了起来。近日，现代快报记者探访了南京市秦淮区大光路社区卫生服务中心，该中心不仅是“社区高血压管理示范中心”，还获评了糖尿病规范化管理中心“三星门诊”称号，未来还将持续创新开展慢阻肺、骨质疏松症等慢病管理服务。

现代快报/现代+记者 梅书华 文/摄

远程家庭血压监测技术，助力社区管理

“我们辖区内约有居民5万名，其中高血压患者就有5000余名。”全科主治中医师杨莉有着多年管理高血压患者的经验，她介绍，长期高血压会增加心脏负担，容易造成室间隔增厚及左心室肥大等靶器官损害，甚至进一步诱发心肌梗死、心力衰竭等情况。中心以高血压靶器官损害筛查为突破口，进一步建设了基层心血管特色科室。

近日，该中心还荣获了中国高血压联盟、中国高血压联盟基层理事会、上海市高血压研究所联合授予“社区高血压管理示范中心”称号，并进一步参与了中国高血压联盟及上海市高血压研究所组织开展的“社区高血压管理能力提升培训项目”。此次项目不仅有专家配对带教，还将推广远程家庭血压监测技术，为高血压患者带来切实福利。

对于高血压患者而言，准确、按时监测血压并不是一件易事。杨莉见过各种错误的测血压方式，也有患者三四个月不测血压，潜藏危险。此次项目会运用专业化标准化健康家庭血压监测云平台，基于家庭血压进行长期达标管理。“最近天气变暖，血压可能会出现一定程度的降低，有个老患者因为头晕就诊，到我这一测，才发现血压已经降到96/60了，如果给他用上家庭血压监测技术，就能及时发现波动，避免这类危险。”杨莉说。

复杂血糖稳得住，中心获评“三星门诊”

大光路社区卫生服务中心管理的糖尿病患者约有1300名。虽然糖尿病的发病率排在高血压之后，并发症威胁却不小。血糖长期超过正常范围，会导致患者大血管及微血管和末梢神经病变，逐渐出现多系统损伤，比如引起眼底、足部、心脑血管、肾脏、末梢神经等组织器官的慢性进行性病变。

对于“糖友”而言，“稳住”血糖是重中之重。62岁的陈女士血糖一直控制得不好，全科副主任、主治医师沈芳芳仔细询问后，发现她一天要吃12颗降糖药，打一针胰岛素，其中一种药还导致了水肿，两条腿症状明显。得知这一情况后，沈芳芳立即为她调整了治疗方案，并用上了新型降糖药，目前陈女士血糖稳定了下来，一天也只要吃4颗药，打一针GLP-1RA与胰岛素复方制剂，水肿的情况也消失了。

“虽然都是高血糖，但每个‘糖友’的状况都不一样，对于药物的反应也不一样，配药、调药可是门技术活。”沈芳芳告诉记者，中心为“糖友”提供一站式筛查多种糖尿病慢性并发症的服务，不仅设备齐全，专业医护还前往上级医院接受了培训，此外，在药物上，中心也能做到及时更新，全方位帮助“糖友”控糖达标，降低并发症危害。

近日，该中心还获评了糖尿病规范化管理中心“三星门诊”称号。沈芳芳表示，中心不仅仅是筛查并发症，还将关口前移，参与了糖尿病前期人群的筛查项目，帮助这类人群早发现、早预防，延缓发病时间，未来将继续对这项服务做下去，帮助居民远离糖尿病。

构建“心”布局，让更多慢病患者留在基层

在服务高血压、糖尿病患者的同时，中心团队也用心关注着他们的血脂。沈芳芳介绍，除了血压、血糖高，许多人还合并血脂异常，在高血压合并2型糖尿病患者中，四成患者合并颈动脉粥样硬化斑块。高血压、糖尿病患者如果同时合并高脂血症，其发生心脑血管疾病的概率也将大幅增加。“我们三高共管，帮助患者养成良好的生活方式，减轻并发症的危害。”

除了三高，还有许多慢性疾病需要规范管理。比如慢阻肺，这一疾病反复出现咳嗽气喘，导致肺部损害并引起肺功能异常，不仅会降低患者的日常生活能力，还会导致焦虑、抑郁和睡眠障碍等问题。再比如骨质疏松症，被称为“沉默的杀手”，中老年人群中十分常见，是易骨折、高致残、高花费的一种疾病，早筛早防尤为重要。“我们基层医疗机构是最贴近公众的医疗资源，未来将持续提高医务工作者的诊疗能力，开展慢阻肺、骨质疏松症等慢性疾病的筛查和管理，将更多慢病患者管起来，提高他们的生活质量。”大光路社区卫生服务中心主任周晓明说。