有什么不舒服，群里就能咨询；用药有疑问，医生在线解答；想做个体检，一句话完成预约；还有科普知识定期发布……能够提供如此方便的健康服务，究竟是什么群？原来，这是家庭医生创建的微信群，用于服务签约居民。2024年5月19日是第14个“世界家庭医生日”，目前，江苏省已组建1.54万个家庭医生团队，家庭医生6.69万人。许多家庭医生运用线上线下“双线”服务的方式，做到对每一名居民的健康状况心中有数，促进诊疗更加高效。

现代快报/现代+记者

梅书华 张宇

从线下到线上，从诊疗一人到守护千万家

在基层，全科医生能够帮助患者解决常见病、多发病，而家庭医生的出现，让更多康复和慢病患者可以获得全面全程的管理。在线下，家庭医生为签约居民提供诊疗、转诊等服务，在线上，他们为大家答疑解惑，进行长期照顾。家庭医生时刻关注着签约居民健康状况的变化，不放过任何蛛丝马迹，排除健康隐患，不遗漏每一次求助，筑牢健康基础。

南京市秦淮区大光路社区卫生服务中心全科副主任医师袁东登，是一名家庭医生，他在线上管理着400多名签约居民。2024年初，75岁的王阿姨因为胃胀就诊，做了腹部B超和血常规后，发现有占位且贫血。袁东登立即安排她转诊到大医院，查出了胰腺癌。后续，王阿姨一直在“袁医生家庭医生交流群”里，与袁东登沟通病情。

居民对家庭医生的信赖，也在一次次的帮助中逐步建立了起来。一天晚上十点多，袁东登收到一名80岁签约居民的电话求助，老人晚上突发头痛，一测血压，高压已经升到180mmHg。袁东登先安慰对方，让他放松，继而指导用药。之后，老人每20分钟给他打一次电话，袁东登耐心安抚，等到老人血压恢复正常后，叮嘱对方第二天及时就医。

“我出门忘记带药了，也不记得药名，怎么办？”“别急，我明天一早上院内系统查询记录，然后您到药房购买服用，来得及。”“这个月能不能给我安排一次体检？”“没问题，我帮您预约，这些注意事项您关注一下。”“脚崴了该怎么处理？”“急性扭伤的48小时至72小时内需要冷敷。”在家庭医生交流群里，患者的每一次求助，家庭医生都会及时回复。据悉，大光路社区卫生服务中心辖区总人口数约4.9万人，共有13个家庭医生团队，包含22名家庭医生，他们为患者提供连续性的健康指导，进行个性化、精细化的健康管理，他们是医患关系，更胜似朋友。

24小时不打烊，智慧平台助力家医服务扩圈

有“医靠”的家庭医生交流群，获得了许多居民的点赞。南京市玄武区兰园社区卫生服务中心还引进了玄武智慧医疗平台，让家医服务更加精准高效。“针对居民，这个平台设有门诊大厅群和家庭医生群，对于人数没有任何限制。”全科主治中医师何微微介绍。在门诊大厅群内，该中心设置了值班医生来统一回复群内咨询，相当于一个导诊咨询台。居民也可以进入家庭医生群咨询，或者一对一联系。值得一提的是，平台实现了全天候24小时提供服务，居民可以随时拨打电话求助。

除此之外，当基层医生遇到疑难问题时，平台实行“三级专家会诊制”。61岁的潘老师是何微微的签约居民，患有心脏病多年。有一次，她的病情出现变化，团队在治疗上也犯了难。最终，双方决定使用玄武智慧医疗平台的线上会诊功能，通过专家会诊，分析出了发病原因并制定了方案，潘老师又一次为团队竖起大拇指。

潘老师第一次为家庭医生团队点赞，源自一次“试探”。何微微与独居的潘老师相识时，得知她患有心脏病，检查指标经常不稳定，便为其制定了治疗方案。潘老师是一名老教授，喜欢分析总结病情及治疗方案，对基层医院的医生有些“不放心”，暗暗将方案与三甲医院的治疗方案进行对比，“你们说的跟专家的基本上一样，治疗方案也一致”，最终，她毅然选择了签约。

家庭医生管理的居民千千万万，很多时候服务方法也需要特别定制。何微微所在的家庭医生团队负责的辖区是东南大学社区，居民学历普遍较高，遇到问题喜欢钻研。为此，团队专门定制了服务方案，以“统、分”结合的方式组织活动，“统”是定期在社区集中开展讲座，如中药如何吃、药材如何辨识、饮食的中医调理等，在此过程中，他们与居民切磋心得，答疑解惑；“分”是为有需求的居民量身定制方案，团队每一次拜访签约居民都会做足准备，健康检查、问诊答疑、捕捉病因……让居民认可，做到签而有约。

兼顾上班族，家医工作室入驻写字楼

除了患有基础病的“银发族”，家庭医生也兼顾着工作忙碌、被职业病困扰的“上班族”。“最近咨询呼吸道感染疾病的人比较多，在这里统一给大家科普一下……”南京市建邺区南湖社区卫生服务中心副院长刘伟的手机里有几十个微信群，工作之余，她也会在群里为企业员工进行健康科普。

从2023年7月开始，该中心尝试把家庭医生工作室搬进写字楼，让忙碌的上班族不出大楼就能解决头疼脑热的小问题。这个工作室，不仅提供诊疗服务，还可以预约疫苗接种，更有中医特色技术帮助缓解颈肩疼痛。刘伟介绍，该工作室每周二、周五12点至20点开诊，方便上班族在午休和下班时间就诊，每日平均就诊人数约30人。

“您这里按压有酸痛感吗？”晚上7点多，康复师王晓峰还在为刚下班的王先生进行推拿治疗。上班族由于长期伏案，容易出现不同程度的颈肩腰腿疼，王先生经过几次治疗，已经缓解了不少。王晓峰作为家庭医生工作室的一员，技术高、亲和力强，圈了不少粉，因为就诊职工多，他也基本从未准时下班过。

和王晓峰一样，南湖社区卫生服务中心的家庭医生们都将患者当成老朋友，全心全意提供健康服务。在“十佳家庭医生”于洁和缪晓梅的手机通讯录和微信好友里，90%都是居民及其亲属的联系方式。有一对子女不在身边的老夫妇经常找于洁看病，熟悉后也建立了日常联系。一天深夜，老先生突发心脏不适，老太太慌了神，立即拨通了于洁的电话，惊醒的于洁了解情况后立即指导对方服用硝酸甘油，然后拨打了120送医。因指导救治及时，老先生脱离了危险。像这样的“老朋友”，于洁的手机里有很多，每一个人都备注家庭地址、疾病、用药情况等信息，方便提供更好更全面的服务。

创新发展

把握大方向稳步探索

国家卫生健康委要求，到2035年，家庭医生签约服务覆盖率将达到75%以上，基本实现家庭全覆盖。据江苏省卫生健康委信息显示，2023年，全省共组建1.54万个家庭医生团队，家庭医生6.69万人，其中全科医生2.57万人、专科医生1.28万人，二级以上医院和社会办机构医生0.95万人。全省常住人口签约率47.37%、重点人群签约率80.73%，较2022年分别上升6.05%、4.19%，达到国家提出的每年上升1～3个百分点的目标，重点人群续约率88.1%。

这一成绩的取得其实并不容易，江苏各地也都在探索不同的创新模式以提供更便利的服务，将更多优质资源引入家庭医生中，同时强化监督、重视家庭医生签约的服务质量。南京市依托市级特色科室孵化中心，采用“导师制”选拔培养优秀家庭医生团队长，创新“家庭医生签约服务进企业”模式，延伸服务触角，打通居民健康管理“最后一公里”；无锡市在城区54家基层机构整体推广使用“家庭医生智能辅助决策系统”，电子病历书写率由上线前73%提高至95%，诊断一致率由上线前89%提高至94.78%，进一步提升了基层服务水平；常州市积极协调医保部门，完善签约服务项目编码和内涵，并在延续原签约服务包基础上，新增加老年人肺癌和消化道肿瘤筛查服务包，增加高龄老年人居家医疗服务包，增加签约服务内涵……

一个个鲜活的案例、实质有效的成果，透露出江苏省家庭医生签约服务的提质扩面。未来，江苏还将不断深化医改，在壮大队伍，提高签约服务供给能力、丰富内涵，提升签约服务吸引力、创新发展，优化签约服务方式、强化监督，提高签约服务质量等方面持续发力，让家庭医生发挥好百姓健康“守门人”的作用，让居民百姓的生活更加有“医靠”。